×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Udar: rozpoznawanie, metody leczenia i rehabilitacja

Iwona Duraj

Czy istnieją skuteczne metody regeneracji uszkodzonych komórek mózgowych? Wielu pacjentów wiąże nadzieje z komórkami macierzystymi. Czy słusznie? O skutecznym rozpoznawaniu, najnowszych metodach leczenia udaru oraz rehabilitacji poudarowej opowiada Prof. Jacek Rożniecki.

udar
Fot. iStock

Iwona Duraj: Przez kilkanaście dni, w jednym z warszawskich szpitali – po rozległym udarze mózgu – walczył o życie znany polski muzyk, Zbigniew Wodecki. Niestety, co bardzo smutne, walkę tę przegrał – zmarł 22 maja br. Informacje te uruchomiły w mediach falę rozmów i opinii na temat tej jednostki chorobowej. Statystycznie w Europie z powodu udaru mózgu umiera rocznie około 1,25 mln osób. Jest to 3. przyczyna zgonów i główny powód niesprawności osób powyżej 40. rż. W Polsce rocznie rejestruje się 70 tys. udarów. Panie profesorze, to naprawdę duża liczba!

Prof. Jacek J. Rożniecki: Oczywiście, to liczba bardzo duża, a według ostatnich opracowań jest nawet o co najmniej 10 tys. większa, choć nie wiadomo, czy jest to rzeczywiste odzwierciedlenie zachorowalności na udar w Polsce, czy wzrost tego wskaźnika wynika z nieoptymalnych metod zgłaszania i rozliczania kosztów hospitalizacji chorych z różnymi objawami neurologicznymi z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Pozycja udarów mózgu jako trzeciej przyczyny zgonów i głównej przyczyny długotrwałej niepełnosprawności, czyli najczęściej do końca życia, jest w Polsce taka jak na świecie – te dane epidemiologiczne są w krajach rozwiniętych na podobnym poziomie.

Zwykle niepokojące objawy dotyczące zdrowia prowadzą nas do lekarza rodzinnego. Jak pan ocenia stan wiedzy lekarzy pierwszego kontaktu w tym zakresie i  wstępną diagnozę zaburzeń funkcji mózgu?

Nie są mi znane żadne wiarygodne opracowania tego zagadnienia w Polsce – o ile wiem takiego badania świadomości i wiedzy o udarze mózgu wśród lekarzy pierwszego kontaktu u nas nie było. Jednak to nie lekarz rodzinny ma za zadanie zareagować na ostre objawy neurologiczne i postawić wstępną diagnozę udaru mózgu – to byłoby za późno na jakiekolwiek skuteczne leczenie przyczynowe. To sam pacjent i ewentualnie jego rodzina musi rozpoznać zagrożenie, i jak najszybciej wezwać karetkę pogotowia. Potem jest to rola lekarza karetki pogotowia, aby potwierdzić podejrzenie udaru mózgu i jak najszybciej dowieźć chorego do najbliższego oddziału udarowego. Zadaniem lekarza rodzinnego jest raczej zidentyfikować u swoich podopiecznych czynniki ryzyka udaru mózgu i je leczyć, oraz uczulić swoich pacjentów z tymi czynnikami ryzyka na objawy, które są typowymi objawami udaru mózgu, by mogli oni lub ich rodziny natychmiast zareagować na nie właściwie.

A czy przeciętny Polak jest w stanie sam rozpoznać pierwsze symptomy udaru mózgu? Zawał serca – wiemy: alarmującym sygnałem jest piekący ból za mostkiem (ból w klatce piersiowej).

Tutaj już mamy pewne dane, na które mogę się powołać, albowiem w ubiegłym roku przeprowadziliśmy w ramach Fundacji Udaru Mózgu (FUM) ankietowe badania na reprezentatywnej grupie 1000 ludzi, zadając im różne pytania odnoszące się właśnie do wiedzy o udarze mózgu, jego objawach, zalecanym postępowaniu itp. Okazało się, że 62% osób zapytanych o objawy udaru „raczej” je znało, aczkolwiek większość wskazywała na utratę przytomności, która wcale najczęstsza w udarze nie jest, oraz zaburzenia mowy, co wprawdzie jest słuszne, ale znowu nie jest to objaw najczęstszy. Najczęściej bowiem występują zaburzenia motoryczne, a więc osłabienie siły jednej kończyny lub kończyn po jednej stronie ciała, czasem tak nasilone, że kończyny są bezwładne, oraz niedowład połowy dolnej części twarzy, czyli asymetria ust, opadnięty jeden kącik ust. To ostatnie może również powodować nieco niewyraźną mowę, ale główne zaburzenia mowy w udarze mózgu to afazja, czyli niemożność przełożenie na słowa myśli lub niemożność zrozumienia mowy, albo oba te zaburzenia jednocześnie. Objaw ten nie jest rzadki, jednak występuje jedynie przy uszkodzeniu tzw. półkuli dominującej mózgu, która u wszystkich praworęcznych ludzi jest półkulą lewą.

Osłabienie lub porażenie kończyn, opadnięcie kącika ust oraz zaburzenia kontaktu słownego – łatwe do uchwycenia przez otoczenie, są najczęstszymi objawami udaru mózgu

Te trzy objawy: osłabienie lub porażenie kończyn – natychmiast odczuwane przez chorego, opadnięcie kącika ust – zauważalne przez druga osobę, oraz zaburzenia kontaktu słownego – łatwe do uchwycenia przez otoczenie, są najczęstszymi objawami udaru mózgu. Inne, choć też wyraźne zaburzenia neurologiczne w udarze, jak zaburzenia czucia, podobnie rozkładające się na ciele jak zaburzenia motoryczne lub zaburzenia widzenia polegające na zniknięciu połowy pola widzenia, są objawami czysto subiektywnymi, a więc mogą być zidentyfikowane tylko przez samego chorego. Inne, znacznie rzadsze w udarze zaburzenia widzenia – o typie widzenia podwójnego, choć odbierane wyłącznie przez samego pacjenta, najczęściej wiążą się z zauważalnym zezem lub ograniczeniem ruchomości gałek ocznych – wymaga to jednak uważnego przypatrzenia się oczom zgłaszającej podwojenie osoby.

Ale, muszę przyznać, że zaskakujące dla mnie były wyniki badań przeprowadzonych przed kilkoma laty przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (zespół prof. A. Członkowskiej). Okazało się, że po przebytym udarze połowa pacjentów nadal nie znała ani jednego z jego objawów. Czy aktualnie coś się zmieniło w tej kwestii? Na przykład edukacja pacjentów i całego społeczeństwa, świadomość zagrożeń wynikających z  danej jednostki chorobowej, w tym wypadku udaru mózgu?

Badanie przeprowadzone przez zespół prof. Anny Członkowskiej było bardzo ważne, i spowodowało, że w następnych latach neurolodzy i lekarze rodzinni zaczęli przywiązywać znacznie większą wagę do edukacji pacjentów po udarze lub zagrożonych udarem mózgu. Jak pokazują wyniki badania stosunkowo niedawno przeprowadzonego przez wspomnianą FUM, jest już trochę lepiej w zakresie świadomości i wiedzy Polaków na temat udaru mózgu i pierwszych jego objawów, niż było przed laty. Właśnie działania edukacyjne m.in. także i tej Fundacji – liczne akcje informacyjne, jak i strona internetowa oraz ciągła „linia telefoniczna” – przyczyniły się do zwiększenia wiedzy o tej chorobie i jej objawach, jak również czynnikach ryzyka zachorowania na nią. Na wzór stałej akcji edukacyjnej w Stanach Zjednoczonych pod hasłem FAST (face, arm, speech, time) i FUM stworzyła podobne plakaty oraz banery instalowane na przystankach tramwajowych, autobusowych, w wielu miejscach publicznych, które obrazowały kwestię „MASZ UDAR” przez rozwinięcie liter w słowa:

Mowa zmieniona
Asymetria twarzy
Słabsza ręka lub noga
Zaburzenia równowagi
Udar Mózgu !!!
Dzwoń po pogotowie
Ambulans
Ratunek w szpitalu

Pewną rolę może także wciąż odgrywać stworzony przez naszą Fundację film „Objawy udaru mózgu”, który można oglądać na You Tube [patrz poniżej - red.].



Kto tak naprawdę powinien być za tę edukację odpowiedzialny, czy tylko personel medyczny?

W głównej mierze jednak tak, bo któż inny? I to bardziej lekarze pierwszego kontaktu niż specjaliści, tacy jak neurolodzy, kardiolodzy, hipertensjolodzy, nefrolodzy, diabetolodzy. Ale oczywiście informacja o potencjalnym wpływie zaburzeń ze wszystkich tych dyscyplin powinna trafić do chorego także i od tych specjalistów. Niemniej, zwłaszcza w zakresie profilaktyki pierwotnej, to lekarz rodzinny ma całościowy ogląd sytuacji swoich pacjentów i to głównie jego rolą jest uświadomić im, jakie mają czynniki ryzyka udaru mózgu, jak je leczyć czy im przeciwdziałać, a także jakie są objawy udaru mózgu, gdyby jednak się przydarzył, oraz jak na nie reagować.

Jeśli lekarze POZ nie mają wystarczająco czasu, aby wszystkie te zagadnienia szczegółowo omawiać ze swoimi pacjentami, bo tak często wyglądają realia, to powinni chociaż mieć wydrukowane materiały edukacyjne omawiające zarówno czynniki ryzyka udaru mózgu, jak i podstawowe objawy udaru, z zaleceniem natychmiastowego reagowania na nie. Właśnie został ogłoszony przez Ministerstwo Zdrowia konkurs na programy zdrowotno-edukacyjne w obszarze profilaktyki chorób naczyń mózgowych. Zakłada on skryning przez lekarzy rodzinnych dużej populacji pacjentów, wyłowienie tych z czynnikami ryzyka udaru mózgu, szybką i pogłębioną diagnostykę tych pacjentów z zaangażowaniem szpitali, jak również działania edukacyjne nastawione zarówno na lekarzy pierwszego kontaktu, pielęgniarki w ich praktykach, jak i ich pacjentów, zwłaszcza tych zagrożonych udarem mózgu. Podobną, ważną rolę w takiej edukacji społeczeństwa pełnią organizacje pozarządowe, jak przytoczona tu Fundacja Udaru Mózgu z Łodzi, ale są też inne, jak np. Stowarzyszenie Udarowcy z Bydgoszczy.

Wracając do głównego wątku naszej rozmowy, podstawowe pytanie: jakie są czynniki ryzyka udaru mózgu? Kto jest bardziej, a kto mniej predysponowany?

Ogólnie czynniki ryzyka udaru mózgu dzielimy na niemodyfikowalne i modyfikowalne. Do tych pierwszych należy wiek, płeć, rasa i predyspozycje genetyczne. Do drugiej grupy zaś czynniki, które zwane są medycznymi, oraz styl życia i nawyki. Na czynniki medyczne mamy wpływ my – lekarze, wykrywając je i odpowiednio je lecząc, za nawyki i styl życia odpowiadają już sami pacjenci, ale naszą – lekarzy rolą jest uświadomienie im szkodliwości pewnych nawyków i wskazanie stylu życia, który zmniejszy u nich ryzyko udaru. Na przykład bardzo silnym czynnikiem udaru mózgu jest palenie papierosów, zaś rzucenie palenia może to ryzyko zmniejszyć aż o 50%, zakładając, że przez co najmniej 5 lat pacjent do papierosów nie wróci. Innym ważnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu związanym ze stylem życia jest brak aktywności fizycznej – i odwrotnie. Regularna aktywność ruchowa, przez co rozumiemy 30–40 minut takiej aktywności powodującej spocenie się, co najmniej 3–4 razy w tygodniu, znacząco zmniejsza ryzyko udaru mózgu, a także innych chorób sercowo-naczyniowych. Z brakiem aktywności fizycznej, choć nie wyłącznie, często związana jest otyłość, która również uważana jest za czynnik ryzyka udaru. W tym przypadku ma znaczenie jednak również dieta, zarówno w rozumieniu liczby kalorii, jak i jej składu. Tak więc dieta wysokotłuszczowa, zawierająca dużo tłuszczów zwierzęcych działa promiażdżycowo, stąd sprzyja udarom mózgu.

Jak to rozkłada się względem płci?

Ryzyko zachorowania na udar mózgu jest nieco większe u mężczyzn, ale z kolei śmiertelność z powodu udaru – nieco większa u kobiet. To ostatnie jednak może być spowodowane tym, że u kobiet, które żyją dłużej średnio o 9 lat, nieco później dochodzi do udaru. Płeć jest jednak czynnikiem niemodyfikowalnym, wiec skupić należy się na tym, co jako lekarze i jako pacjenci możemy zrobić, by ograniczyć ryzyko udaru mózgu.

A choroby współistniejące, które mogą być przyczyną udaru mózgu? Jedną z nich jest nadciśnienie, czy tylko?

Nadciśnienie jest najczęstszą chorobą, a zarazem czynnikiem ryzyka udaru mózgu, który jednak możemy skutecznie modyfikować, zmniejszając ryzyko udaru aż o 40%. Inną, bardzo ważną i coraz częściej występująca i wykrywaną przyczyną udaru są choroby serca, zwłaszcza migotanie przedsionków, choć i masywny zawał serca, bardzo nasilona kardiomiopatia oraz zapalenie wsierdzia są innymi sercopochodnymi czynnikami ryzyka udaru. O ile migotanie przedsionków średnio w populacji występuje u 1–2% ludzi, w grupie po 65. rż. – u 5%, to po 80. rż. aż u 10% ludzi. Ponieważ średnia długość życia zwiększa się, a więc „społeczeństwa się starzeją”, liczba wykrytych przypadków migotania przedsionków prawie liniowo wzrasta w ostatnich latach. Ważnymi czynnikami udaru mózgu, zwłaszcza dokonującego się w mechanizmie zatorowania przez zmiany miażdżycowe w naczyniach szyjnych i mózgowych, są cukrzyca i dyslipidemia. Dyslipidemia to nie tylko podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i/lub trójglicerydów we krwi, ale także zaburzone proporcje między jego frakcjami LDLHDL. Niezależnym czynnikiem ryzyka jest też stopień zwężenia światła tętnic szyjnych zmienionych miażdżycowo, ale także stan blaszek miażdżycowych (stabilne vs niestabilne), jak również wcześniej przebyty udar mózgu lub TIA, czyli przejściowy napad niedokrwienny.

Okazuje się, że udar mózgu może być konsekwencją przebytych zabiegów operacyjnych, tak jak to miało miejsce u  pana Wodeckiego – doznał udaru po operacji wszczepienia bajpasów. Owszem, w takiej sytuacji udar mózgu, choć rzadko, także może się zdarzyć, jednak nie ma co „straszyć” czytelników bajpasami, jako potencjalną przyczyną udaru, albowiem zdecydowanie więcej z bajpasów korzyści niż zagrożeń. Podobnie ma się rzecz z angioplastyką i stentem tętnicy wieńcowej – udar może się i tu zdarzyć, ale jak dużo osób odniosło z tego zabiegu bezwzględną korzyść i miało uratowane życie!

Udar mózgu dotyka również coraz młodsze osoby. Z czego to wynika? Czy słusznie mówi się o obciążeniu genetycznym?

Problem genetycznego podłoża udaru jest trudny i nierozwiązany, ale niewątpliwie podłoże genetyczne też istnieje, przynajmniej w pewnych przypadkach, choć choroba ta głównie jest uwarunkowana innymi schorzeniami, zwłaszcza internistycznymi oraz niezdrowym stylem życia. Istnieją rodziny, w których udary mózgu występowały w młodym wieku i u bardzo licznych członków tych rodzin, co oczywiście sugeruje predyspozycje genetyczne.

O podłożu takim można mówić w kontekście zależności monogenowych oraz poligenowych. Zidentyfikowano jedynie kilka chorób z mutacją w jednym genie, która usposabia do częstego występowania udaru mózgu – takim przykładem jest np. zespół CADASIL oraz MELAS, ale także są pojedyncze mutacje genowe, które modyfikują czynniki ryzyka, zmieniając je w sprzyjające udarom, np. poprzez zaburzenia krzepnięcia, tzw. trombofilie. Właśnie trombofilii poszukuje się rutynowo u pacjentów, u których udar mózgu wystąpił w młodym wieku. Wielogenowa predyspozycja do udarów mózgu jest kwestią jeszcze bardziej skomplikowaną, bo z natury rzeczy – złożoną, jako konstelacja genów warunkująca skłonność do chorób naczyniowych. Inne, częste przyczyny udaru w młodym wieku to wady serca albo złożenie kilku nietypowych czynników o efekcie synergistycznym. Przykładem tej ostatniej sytuacji może być udar mózgu zdarzający się u młodych kobiet, jeśli kobiety te cierpią na migrenę z aurą, jednocześnie przyjmują doustne środki antykoncepcyjne oparte na estrogenach, a na dodatek palą papierosy. Inną, na szczęście rzadko spotykaną przyczyną udaru mózgu u ludzi młodych jest zażywanie narkotyków, zwłaszcza amfetaminy, kokainy, heroiny.

Mimo że medycyna to dziedzina, w której obserwujemy nieustanny postęp i rozwój technik obrazowania, to – co mało optymistyczne – możliwości pomocy pacjentom z udarem mózgu wciąż są ograniczone. Jakim orężem dysponuje współczesna neurologia w prewencji i leczeniu udaru mózgu?

Po długim okresie stagnacji w metodach leczenia udaru mózgu, zwłaszcza w przypadku udaru niedokrwiennego, w ostatnich 20 latach dokonał się znaczący postęp. Już w ostatnich latach ubiegłego wieku w Stanach Zjednoczonych, a na początku XXI wieku w Europie wprowadzono pierwszą przyczynową metodę leczenia niedokrwiennego udaru mózgu za pomocą leku trombolitycznego – rtPA – rekombinantnego tkankowego aktywatora plazminogenu. Leczenie to polega na dożylnym podaniu leku – 10% w formie bolusa, a 90% dawki w 1-godzinnej infuzji, której zadaniem jest dosłownie rozpuścić skrzeplinę zamykającą światło naczynia mózgowego. Wprawdzie koncepcji polegającej na rozpuszczaniu skrzepliny próbowano już wcześniej przy pomocy streptokinazy, ale lek ten, z powodów bezpieczeństwa, odrzucono. Tromboliza za pomocą rtPA okazała się skutecznym działaniem rekanalizującym tętnicę mózgową, pozostając przy tym lekiem względnie bezpiecznym, jeśli był on zastosowany zgodnie z optymalnymi warunkami. Korzyści z zastosowania tego leczenia są bezdyskusyjnie i bezwzględnie górują nad potencjalnymi zagrożeniami związanymi z tym postępowaniem, i metoda ta weszła do standardów leczenia niedokrwiennego udaru mózgu na całym świecie już kilkanaście lat temu.

W ostatnich 2 latach dokonał się kolejny, bardzo znaczący postęp leczenia ostrej fazy niedokrwiennego udaru mózgu – w 7 wieloośrodkowych, randomizowanych, kontrolowanych badaniach wykazano około 50% wzrost skuteczności rekanalizacji tętnicy szyjnej lub mózgowej oraz wykładników poprawy stanu klinicznego po zastosowaniu dodatkowo do leczenia trombolitycznego mechanicznej trombektomii. Metoda ta, w analogii do angioplastyki z założeniem stentu w ostrym zespole wieńcowym, polega na wprowadzeniu do zamkniętego skrzepliną naczynia mózgowego o dużej średnicy, takiej jak początkowy odcinek tętnicy środkowej mózgu, lub do tętnicy szyjnej wewnętrznej, specjalnego stentu tzw. stent-retriever. Od stentu wieńcowego różni się on tym, że nie tylko w momencie rozprężania od razu rekanalizuje tętnicę wieńcową, ale po chwili jest wyciągany z naczynia razem z osadzoną na nim skrzepliną mózgową, a nie pozostawiany w naczyniu tak jak stenty wieńcowe. Alternatywnym do stent-retrieverów mózgowych narzędziem do rekanalizacji tętnicy mózgowej w ostrej fazie udaru niedokrwiennego jest system Penumbra, którego zasada działania polega na mechanicznym rozdrabnianiu skrzepliny na fragmenty za pomocą specjalnego cewnika domózgowego, z jednoczesną aspiracją fragmentów tej skrzepliny.

Mechaniczna trombektomia, głównie za pomocą stent-retrieverów, ale też i systemu Penumbra, stała się już 2 lata temu – zaraz po opublikowaniu wspomnianych 7 publikacji w czasopiśmie „The New England Journal of Medicine”, standardem ujętym już w amerykańskich (AHA/ASA), europejskich (ESO) i polskich (KNN PAN) rekomendacjach terapeutycznych dotyczących udaru mózgu. Także w leczeniu profilaktycznym udaru mózgu w ostatniej dekadzie nieco się zmieniło. Przede wszystkim pojawiła się nowa grupa leków antykoagulacyjnych (NOAC), w skład której wchodzą, przynajmniej wśród dostępnych w Polsce, dabigatran, rywaroksaban oraz apiksban. Pierwszy jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, a dwa pozostałe – inhibitorami czynnika Xa. W porównaniu z tradycyjnymi antykoagulantami – antagonistami witaminy K – warfaryną i acenokumarolem, nowe selektywne leki antykoagulacyjne są co najmniej tak samo skuteczne w zapobieganiu niedokrwiennemu udarowi mózgu w mechanizmie niezastawkowego migotania przedsionków (dabigatran w większej dawce ma tę skuteczność nawet większą), ale przede wszystkim są to leki bezpieczniejsze, bo obarczone znacznie mniejszym ryzykiem powikłań krwotocznych, zwłaszcza krwotoków domózgowych. Ponadto są to leki znacznie wygodniejsze w stosowaniu – bo nie wymagają badania INR, co w przypadku antagonistów witaminy K jest regułą.

Niestety, Polacy mają tendencję do stosowania nadmiaru leków, których przyjmowanie zdecydowanie powinno być pod kontrolą lekarza. I tak na przykład kontrowersyjne jest stosowanie diklofenaku (leku przeciwbólowego) – według ostatnich brytyjskich i kanadyjskich badań o 40 do 60% zwiększa ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

To zagadnienie jest wciąż badane. Publikacja sprzed kilku lat zrobiła tu dużo szumu, ale metaanalizy wielu badań nad niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi o odmiennych mechanizmach działania nie wskazują jednoznacznie na szkodliwy wpływ któregoś z nich na istotne zwiększenie ryzyka udaru mózgu czy zawału serca, poza rofekoksybem. Na razie jednak jest za wcześnie na formułowanie jakichkolwiek wniosków, zwłaszcza że ich konsekwencje mogłyby być bardzo duże, bo leki te na całym świecie stosowane są przez miliony ludzi. Kolejne metaanalizy tej grupy (w tym diklofenaku) są opracowywane – poczekajmy na ich wyniki. Rofekoksyb zaś został z rynku wycofany.

A czy istnieją skuteczne metody regeneracji uszkodzonych komórek mózgowych? Wielu pacjentów wiąże wielkie nadzieje z komórkami macierzystymi. Czy słusznie?

Badania nad komórkami macierzystymi prowadzone są w różnych chorobach układu nerwowego – w stwardnieniu bocznym zanikowym (SLA), stwardnieniu rozsianym (SM), chorobie Alzheimera, chorobie Parkinsona, po urazach rdzenia kręgowego, także w udarze mózgu. Wykorzystuje się tu głównie zwierzęcy model zawału mózgu. Jak na razie nie ma jednak danych, które mogłyby pokazać kliniczną skuteczność tej terapii u pacjentów z uszkodzeniem mózgu po udarze.

W przypadku zaistniałego udaru mózgu bardzo ważne jest okno czasowe, szybka reakcja, inaczej konsekwencje są tragiczne.

To jest warunek i podstawa sukcesu leczenia ostrej fazy udaru mózgu. Gdy dochodzi do nagłego niedokrwienia parenchymy mózgowej, najszybciej obumierają neurony w środku ogniska niedokrwienia. Następnie obszar martwicy mózgu w sposób ciągły i nieuchronny poszerza się do granic rejonu o zaburzonej perfuzji. Z każdą minutą pacjent z udarem niedokrwiennym traci przeciętnie około 1,9 mln. neuronów!!! Proces rozszerzania się strefy martwej w przeciętnym udarze trwa 5–6 godzin, u niektórych ludzi dłużej, ale warunkiem tego jest dobre krążenie oboczne mózgu, tzw. kolaterale. Rozszerzenie się martwicy do granic obszaru niedokrwienia oznacza nieodwracalne utrwalenie objawów ogniskowych związanych z tym uszkodzeniem mózgu.

Jednak w pierwszych godzinach część obszaru niedokrwienia, co prawda wciąż zmniejszająca się, pozostaje jednak żywa. Ten rejon nazywamy penumbrą (strefą półcienia), obszarem niedokrwionym, ale wciąż jeszcze żywym. Ma on potencjał odzyskania funkcji w przypadku rekanalizacji naczynia zamkniętego skrzepliną. Im wcześniej uda się to zrobić, tym więcej neuronów da się uchronić przed obumarciem i tym większa szansa na powrót funkcji, które zostały zaburzone. Im wcześniej więc wykona się zabieg trombolizy, w przypadku rekanalizacji naczynia, większa będzie korzyść z tego działania. Wprawdzie okno terapeutyczne dla leczenia rtPA wynosi 4,5 godziny od wystąpienia objawów neurologicznych, przy założeniu że pacjent nie obudził się po nocy z tymi objawami, im szybciej wykona się trombolizę, tym większa szansa nawet na pełną funkcję mózgu.

Przeciętny czas od wjazdu pacjenta do szpitala do momentu podania leku do żyły wynosi w najlepszych ośrodkach (Finlandia i Australia) poniżej 20 minut. W Polsce – powyżej godziny, choć w wiodących krajowych ośrodkach – definitywnie już poniżej godziny, ale i tak jest lepiej niż przed kilkoma laty, kiedy ten parametr czasowy wynosił ponad 2 godziny. A przecież jeszcze zawsze mija pewien czas zanim pacjent wezwie karetkę pogotowia i zanim ta dojedzie do pacjenta, a potem przewiezie go do najbliższego oddziału udarowego. Stąd wskaźniki leczenia trombolitycznego w Polsce jeszcze niedawno były tylko między 5 a 10%, a teraz przeciętnie kształtują się między 10 a 20%. Nowa, wspomniana wcześniej, wprowadzona na świecie 2 lata temu metoda rekanalizacji za pomocą mechanicznej trombektomii pozwala na zastosowanie tego leczenia w ciągu aż 6 godzin od początku wystąpienia objawów udaru. Metoda ta, choć o ponad 50% przewyższa skutecznością dożylne leczenie trombilityczne, może być jednak zastosowana do udarów niedokrwiennych z zamknięciem dużego naczynia, tj. tętnicy szyjnej wewnętrznej lub początkowego, najdalej środkowego odcinka tętnicy środkowej mózgu.

Koniecznym ogniwem w łańcuchu opieki po przebytym leczeniu czy zabiegu operacyjnym po udarze mózgu są działania rehabilitacyjne. Jakie czynniki powinny być spełnione, aby przynosiły oczekiwane efekty?

Rehabilitacja, by była skuteczna, musi być rozpoczęta wcześnie, czyli praktycznie w pierwszej, ewentualnie w drugiej dobie udaru. Powinna być prowadzona odpowiednio często, tj. 3–4 razy dziennie, odpowiednio długo – za każdym razem po co najmniej 20 minut i odpowiednio intensywnie. W zależności od stopnia niedowładu można stosować konwencjonalne metody rehabilitacji – ćwiczenia bierne i czynne, nowsze metody oparte na paradygmacie funkcjonalności – metodą PNF (ang. proprioceptive neuromuscular facilitation – czyli proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu) i metodą Bobath, wreszcie z wykorzystaniem nowszych technik, takich jak terapia przez unieruchomienie zdrowej kończyny, terapia za pomocą lustra, metody z wykorzystaniem stymulacji mięśni i nerwów niedowładnej kończyny, wspomagane ćwiczenia na „tredmilu”, i najnowsze metody – z wykorzystaniem robotów i „egzoszkieletów” oraz „rzeczywistości wirtualnej”. Najważniejsze dla rehabilitacji jest pierwsze kilka miesięcy po udarze, dlatego po pierwszym okresie tzw. „wczesnej rehabilitacji poudarowej”, która wdrażana jest rutynowo jeszcze w trakcie hospitalizacji pacjenta z powodu epizodu udarowego, później przez kilka-kilkanaście miesięcy powinno się kontynuować tę formę terapii w warunkach szpitalnego oddziału rehabilitacji, a następnie – nadal w warunkach ambulatoryjnych.

Jedną z ostatnich dobrych informacji, jakie otrzymałam, przygotowując się do rozmowy z panem, jest to, że w Polsce powstają nowe ośrodki zajmujące się zaburzeniami neurologicznymi, stricte nastawione na leczenie udaru mózgu (oddziały udarowe). Pytanie: czy powstające ośrodki są dostatecznie wyposażone w sprzęt – wysokiej klasy specjalistyczny, dostosowany do światowych standardów, bowiem takie wyposażenie pociąga za sobą ogromne koszty. Poza tym czy mają zespół wysoko wykwalifikowanych specjalistów, dyspozycyjny przez całą dobę?

Przez ostatnie kilkanaście lat zadziało się i na świecie, i w Polsce bardzo wiele dobrego w tym zakresie. Samo „wprowadzenie” do szpitali oddziałów udarowych sprawiło, że nawet abstrahując od specyficznego leczenia przyczynowego, przeżywalność pacjentów znamiennie wzrosła oraz stopień niepełnosprawności chorych znamiennie zmalał. W procesie powstawania i wyposażania w odpowiednią aparaturę oddziałów udarowych w Polsce bardzo pomógł Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego – POLKARD, a wiodącym ośrodkiem w Polsce, który ten program w zakresie leczenia udarów koordynował był Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Obecnie mamy w Polsce prawie 200 oddziałów udarowych, świetnie wyposażonych, gotowych do leczenia trombolitycznego 24 godziny przez 7 dni w tygodniu. Najnowszym osiągnięciem opieki nad chorymi w ostrej fazie udaru mózgu będą niebawem referencyjne ośrodki interwencyjnego leczenia udaru mózgu, które będą miały potencjał wykonywania wspomnianej mechanicznej trombektomii tętnicy szyjnej lub dużej tętnicy mózgowej. Ten typ leczenia wymaga jednak nie tylko leku, jak rtPA, który powinien być podany najpierw, oraz odpowiedniej aparatury, w którą wyposażone są oddziały udarowe, ale także stałej gotowości zespołu ludzi, tj.: neurologa, radiologa interwencyjnego, anestezjologa, technika radiologii i pielęgniarki. Ich współpraca potrzebna jest do przeprowadzenia trombektomii. Procedury te są już pozytywnie zaopiniowane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), ale wciąż jeszcze niewycenione przez NFZ.

Panie profesorze, Polska nie odbiega od średniej europejskiej pod względem zapobiegania i leczenia zawału serca. Pacjenci są leczeni na najwyższym poziomie – otrzymują najbardziej skuteczne leczenie, zgodnie z najnowszymi  standardami. Czy w przypadku udaru jest też taka szansa?

Jeśli chodzi o specyficzne farmakologiczne leczenie przyczynowe, czyli rekanalizację za pomocą leku trombilitycznego, jakim jest rtPA – „jesteśmy w Europie”, aczkolwiek absolutna większość ośrodków powinna poprawić organizację pracy od momentu wjechania pacjenta do szpitala do chwili podania leku dożylnie, tak aby czas ten spadł poniżej godziny, a nawet pół godziny – jak wspomniałem – „czas to mózg”. W kwestii tej pomocne są specjalne akcje poprawiające wspomnianą logistykę, jak QUICK oraz ANGELS. Jeśli chodzi o najnowsze osiągnięcia w leczeniu udaru niedokrwiennego (czyli mechaniczną trombektomię), to chociaż w 2016 roku wykonano w kraju ponad 200 takich procedur, wciąż są kłopoty z ich rozliczeniem z NFZ, i wciąż czekamy na formalne rozwiązanie tego problemu. W tym przypadku jesteśmy więc daleko w tyle za ośrodkami europejskimi, nawet z krajów Europy Środkowo-Wschodniej, nie wspominając już o Ameryce Północnej, Australii czy niektórych krajach Azji. Mam nadzieje, że różnice te zostaną jednak wkrótce zniwelowane.


Prof. nadzw. dr hab. n. med. Jacek J. Rożniecki – specjalista neurolog, w szczególności zajmujący się problematyką bólów głowy oraz udarów mózgu. Jest absolwentem, a teraz pracownikiem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – kieruje Kliniką Neurologii, Udarów Mózgu i Neurorehabilitacji.
Doktoryzował się z tematyki klasterowego bólu głowy, jego habilitacja zaś dotyczyła neuroimmunoendokrynnych aspektów mózgowych i oponowych komórek tucznych w kontekście chorób neurologicznych. W latach 1990–1995 pracował naukowo na Uniwersytecie Tufts w Bostonie.
Współzałożyciel i były prezes Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, wiceprezes Łódzkiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, członek Zarządu oraz Rady Naukowej Fundacji Udaru Mózgu. Członek World Federation of Neurology, European Stroke Organization i American Heart Association/American Stroke Association.
Wchodzi w skład Rady Naukowej „Medycyny Praktycznej – Neurologii”.


Rozmawiała Iwona Duraj

29.10.2018
Zobacz także
  • Udar mózgu – jak udzielić pomocy?
  • Udar mózgu
  • Udar mózgu okiem kardiologa
  • Jakie znaczenie ma rehabilitacja po udarze?
  • Jak diagnozuje się udar?
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta