Przemijający atak niedokrwienny (TIA)

Co to jest przemijający atak niedokrwienny i jakie są jego przyczyny?

Fot. pixabay.com

Mózg człowieka potrzebuje stałej dostawy tlenu i glukozy do prawidłowego funkcjonowania. Jest on bardzo delikatnym organem i każde zaburzenie w dostawie krwi już w przeciągu kilku minut powoduje jego reakcję w postaci licznych, niepokojących objawów neurologicznych.

Występowanie objawów neurologicznych spowodowanych zaburzonym dopływem krwi do mózgu, które ustępują samoistnie w przeciągu 24 godzin określa się jako przemijający atak niedokrwienny (z ang. transient ischemic attack - TIA). Jeżeli objawy nie ustępują w ciągu 24 godzin, lub nie znikają całkowicie u chorego rozpoznaje się udar mózgu (który powoduje trwałą utratę komórek nerwowych).

Według definicji, przemijający atak niedokrwienny jest to zespół kliniczny ogniskowych zaburzeń czynności mózgu, które charakteryzuje się trzema poniższymi cechami:

• występuje nagle,
• samoistnie ustępuje,
• objawy utrzymują się krócej niż 24 godziny.

W około 80% przypadków epizody przemijającego ataku niedokrwiennego trwają kilka-kilkanaście minut, ale należy pamiętać, że mogą trwać również kilka godzin.

Przyczyn przemijających ataków niedokrwiennych jest wiele.

Należą do nich między innymi:

• zakrzepy w obrębie tętnic doprowadzających krew do ośrodkowego układu nerwowego (szyjnych, krążenia kręgowo-podstawnego lub naczyń wewnątrzczaszkowych),
• miażdżyca powodująca zwężenia tętnic doprowadzających krew do mózgu (na szyi ale także wewnątrzczaszkowych),
• zaburzenia rytmu serca (na przykład migotanie przedsionków, które może prowadzić to tworzenia skrzeplin w sercu, przedostających się następnie do tętnic obwodowych),
• chwilowy spadek ciśnienia tętniczego,
• zbyt duża liczba płytek krwi (w chorobiue określanej jako nadpłytkowość) lub krwinek czerwonych (w chorobie określanej jako czerwienica prawdziwa),
• choroby tętnic szyjnych, kręgowych i wewnątrzczaszkowych.

Przemijający atak niedokrwienny występuje także częściej u osób z tzw. czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, do których należą:

• nadciśnienie tętnicze,
• zaburzenia lipidowe,
• cukrzyca,
• palenie tytoniu,
• otyłość typu tzw. brzusznego,
• różne choroby serca,
• starszy wiek: mężczyźni powyżej 55 rż, kobiety powyżej 65 rż,
• naczyniowa choroba mózgu (przebyty TIA, udar mózgu niedokrwienny lub krwotoczny),
• choroba niedokrwienna serca,
• choroby nerek, np. w przebiegu cukrzycy, niewydolność nerek, choroba naczyń obwodowych (np. miażdżyca tętnic kończyn dolnych).

Jak często występuje przemijający atak niedokrwienny?

Nie ma dokładnych danych jak często w Polsce występuje przemijający atak niedokrwienny. Rocznie odnotowuje się ok. 60-70 tys. udarów mózgu. Jak wynika z badań naukowych, nawet 23% chorych z udarem mózgu doświadczyło przemijającego ataku niedokrwiennego przed jego wystąpieniem. Uwzględniając liczbę udarów w Polsce, można przypuszczać, że między 13 800 a 16 100 osób rocznie doświadcza przemijającego ataku niedokrwiennego, po którym występuje udar. Jednak pamiętać należy iż wiele osób, u których objawy całkowicie ustąpiły w ogóle nie zgłasza się do lekarza, stąd określenie dokładnej liczby osób z przemijającym atakiem niedokrwiennym jest niemożliwe.

Spośród osób, które doświadczyły przemijającego ataku niedokrwienny przed udarem, u 17% wystąpił on w dniu udaru, u 9% w dniu poprzedzającym udar, u 43% w przeciągu 7 dni przed udarem dokonanym.

Jak się objawia przemijający atak niedokrwienny?

Objawy TIA zależą od obszaru mózgu, który ulega niedokrwieniu, stąd mogą być różne. Określane są jako ogniskowe. Na podstawie mózgu występuje utworzone przez tętnice zaopatrujące mózg, tzw. koło tętnicze mózgu. Najczęściej zaburzenia ukrwienia występują w obszarach mózgu zaopatrywanych przez przednią części koła tętniczego mózgu, a więc manifestują się zaburzeniami mowy o charakterze afazji (niemożność wypowiadania słów, trudności z ich doborem, przekręcanie słów i/lub brak możliwości zrozumienia mowy), niewyraźnej, „bełkotliwej mowy”, niedowładem i zaburzeniami czucia. Ponieważ półkula mózgu odpowiada za połowę ciała po przeciwnej stronie, objawy będą typowo zlokalizowane po jednej, przeciwnej stronie niż zajęta półkula (np. uszkodzenie prawej półkuli spowoduje wystąpienie osłabienia mięśni twarzy i kończyn po stronie lewej). Objawy mogą też wystąpić pod postacią przemijającego zaniewidzenia na jedno oko (z łac. amaurosis fugax).

Rzadziej spotykamy objawy z obszarów zaopatrywanych przez tylną część koła tętniczego (tzw. kręgowo-podstawną). Będą to wówczas: zawroty głowy, niezgrabność i trudności z koordynowaniem ruchów (ataksja), podwójne widzenie, i inne; objawy te są mniej typowe dla udaru czy TIA stąd mogą stwarzać problemy lekarzom w diagnostyce różnicowej. Natomiast, zgodnie z definicją mówiącą o ogniskowym charakterze objawów, TIA z reguły nie manifestuje się np. omdleniami, zasłabnięciem, zajęciem nogi po jednej stronie a kończyny górnej po przeciwnej.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów przemijającego ataku niedokrwiennego?

W przypadku wystąpienia objawów przemijającego ataku niedokrwiennego należy pilnie wezwać karetkę pogotowia ratunkowego, gdyż objawy te mogą poprzedzać wystąpienie udaru mózgu tzw. dokonanego. Lekarz przeprowadzi badanie neurologiczne, oceni ryzyko wystąpienia udaru i zdecyduje o ewentualnej konieczności pozostawienia chorego w szpitalu celem obserwacji i wykonania badań dodatkowych. Może także podjąć decyzję o przeprowadzeniu badań w trybie odroczonym, planowym – np. w poradni. Należy pamiętać, że szczególnie niebezpieczne jest występowania kilkukrotnie objawów TIA w ciągu tego samego lub nawet kilku ostatnich dni, gdyż ryzyko udaru jest wówczas szczególnie duże.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie przemijającego ataku niedokrwiennego?

Objawy przemijającego ataku niedokrwiennego ustępują samoistnie, bez leczenia. Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu, w którym jekarz stwierdza nagle występujące objawy neurologiczne, które następnie samoistnie ustępują. Dodatkowo wyklucza się udar mózgu badaniem obrazowym głowy – najczęściej tomografią komputerową. Niezwykle istotne powinno być także zdiagnozowanie i eliminacja przyczyny ataku niedokrwienia. Kluczową kwestią takiej diagnostyki jest wywiad lekarski i badanie pacjenta.

W przypadku TIA bardzo istotne są informacje na temat okoliczności wystąpienia objawów, dokładnego ich opisu i czasu trwania, chorób przewlekłych (zwłaszcza miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych) i przyjmowanych leków. Ważne jest również, czy epizod TIA był jednorazowy, czy też może jest to kolejny taki atak w krótkim odstępie czasu – wówczas ryzyko udaru jest duże. Te informacje, a także wynik badania neurologicznego pozwolą lekarzowi zdecydować, czy pacjent wymaga natychmiastowej hospitalizacji, czy też dalszą diagnostykę można przeprowadzić w trybie ambulatoryjnym.

Uzupełnieniem badania neurologicznego jest tomografia komputerowa głowy (CT). Wykonuje się ją celu wykluczenia krwawienia do układu nerwowego, ponadto badanie to pozwala uwidocznić ewentualne objawy przebytych udarów (które czasem mogły przebiegać bez objawów klinicznych – tzw. nieme udary) oraz pomaga wykluczyć inne, poważne przyczyny objawów neurologicznych, takie jak na przykład guz mózgu.

Kolejnym ważnym badaniem wykonywanym u pacjentów z TIA jest badanie ultrasonograficzne (USG) z opcją tzw. doplera tętnic doprowadzających krew do ośrodkowego układu nerwowego. Pozwala ono ocenić czy występują blaszki miażdżycowe powodujące zwężenia i zaburzenia przepływu krwi w tętnicach. Jeśli takie zwężenia są obecne, konieczna jest ich dalsza diagnostyka, a następnie leczenie.

Ponadto diagnostyka TIA powinna obejmować również EKG, w razie potrzeby także 24 godzinne badanie EKG (Holter) i ewentualnie badanie USG serca, czyli echokardiografię, określaną często jako ECHO. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia, w tym na przykład stosowania leków przeciwkrzepliwych i antyarytmicznych w przypadku niemiarowej pracy serca, np. spowodowanej migotaniem przedsionków.

Jak wynika z badań naukowych, szybka diagnostyka i zastosowanie leczenia przyczynowego w zależności od czynników ryzyka i wskazań, pozwala obniżyć 3-miesięczne ryzyko wystąpienia udaru mózgu aż o 80%!

Jakie są metody leczenia przemijającego ataku niedokrwiennego?

W zależności od stwierdzanej przyczyny TIA należy wdrożyć odpowiednie leczenie. U chorych z zaburzeniami rytmu serca – np. migotaniem przedsionków - włączenie tzw. antykoagulantów (potocznie zwanych lekami rozrzedzającymi krew) które zapobiegają tworzeniu się skrzeplin. U pacjentów z dużym zwężeniem tętnic szyjnych przeprowadzona zostanie prawdopodobnie operacja wycięcia blaszek miażdżycowych z tętnic szyjnych – tzw. endarterektomia. Chorzy, którzy nie zostali poddani operacji tętnic, powinni przyjmować statyny (leki obniżające poziom cholesterolu i stabilizujące blaszki miażdżycowe, czyli zapobiegające ich odrywaniu się od ścian naczynia, co może być przyczyną zatorów). Chorzy, którzy nie otrzymują doustnych antykoagulantów powinny przyjmować leki blokujące płytki krwi. Najczęściej stosowany jest kwas acetylosalicylowy, powszechnie określany jako aspiryna. Po przebyciu TIA lub udaru niedokrwiennego mózgu kwas acetylosalicylowy powinno się przyjmować do końca życia.

Epizod TIA jest okolicznością, w której powinno się ocenić obecność chorób przewlekłych i skuteczność ich dotychczasowego leczenia (m.in. nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy czy choroby niedokrwiennej serca) a w razie potrzeby włączyć lub zmodyfikować już stosowane leczenie.

Warto także zachęcić pacjenta do ograniczenia czynników ryzyka udaru poprzez zaprzestanie palenia tytoniu, stosowanie regularnego wysiłku fizycznego czy redukcję masy ciała.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie przemijającego ataku niedokrwiennego?

Objawy neurologiczne w przebiegu TIA ustępują całkowicie bez leczenia, dlatego bardzo często TIA jest bagatelizowany przez pacjentów i ich rodziny. Należy jednak podkreślić, że TIA często poprzedza udar mózgu, który może doprowadzić do nieodwracalnych problemów neurologicznych (np. zaburzenia mowy, widzenia, niedowłady, zaburzenia czucia).

Szacuje się, że po pierwszym epizodzie TIA udar dokonany występuje: u 8-12% pacjentów w ciągu 7 dni, u 7-14,5% w ciągu jednego miesiąca, a u 10-17,3% po 3 miesiącach. Przy czym niezwykle ważne jest, że około połowa wszystkich tych udarów występuje w pierwszych 48 godzinach po TIA. Stąd jest to objaw niepokojący, wymagający przeprowadzenia badań, podobnie jak u pacjentów z udarem mózgu.

Istnieje skala (tzw. skala ABCD2) pomagająca ocenić ryzyko wystąpienia udaru po epizodzie TIA, zgodnie z którą wystąpienie udaru jest tym bardziej prawdopodobne, jeżeli:

• wiek pacjenta wynosi powyżej 60 lat (1 punkt),
• ciśnienie tętnicze jest wyższe niż 140/90 (1 punkt),
• występują jednostronne objawy ruchowe (2 punkty),
• występuje afazja (1 punkt),
• objawy trwają powyżej 1 godziny (2 punkty),
• objawy trwają poniżej 1 godziny (1 punkt),
• współistnieje cukrzyca (1 punkt).

Im większa liczba punktów (maksymalna liczba wynosi 8), tym ryzyko wystąpienia udaru jest większe. Zawsze należy więc starać się znaleźć przyczynę wystąpienia tego typu zaburzeń i, jeśli to możliwe, starać się je wyeliminować.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia przemijającego ataku niedokrwiennego?

Po przebytym TIA zalecane jest dożywotnie przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego lub w razie jego złej tolerancji innych leków przeciwpłytkowych. W przypadku stwierdzenia niektórych zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza migotania przedsionków, zamiast kwasu acetylosalicylowego włączane są antykoagulanty (potocznie zwane lekami rozrzedzającymi krew).

Inne leki stosowane są w leczeniu czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych – co zostało omówione powyżej. Chorzy, którzy przebyli przemijający atak niedokrwienny i mają stwierdzaną miażdżycę tętnic doprowadzających krew do mózgu powinni przyjmować statyny (leki które nie tylko obniżają poziom cholesterolu, ale także zmniejszą ryzyko oderwania się blaszki miażdżycowej, a przez to spowodowanie udaru niedokrwiennego mózgu).

Co robić, aby uniknąć zachorowania na przemijający atak niedokrwienny?

Sposoby zapobiegania TIA są w zasadzie identyczne jak te stosowane w zapobieganiu udaru niedokrwiennego mózgu. Czynniki ryzyka są w obu przypadkach te same.

Najbardziej zagrożone udarem mózgu są m.in. osoby starsze (po 65. roku życia), z ciśnieniem tętniczym przekraczającym 140/90 mmHg, z migotaniem przedsionków i innymi arytmiami, zwężeniami tętnic doprowadzających krew do mózgu, wysokim poziomem cholesterolu, osoby palące, z nadwagą, prowadzące siedzący tryb życia, zwłaszcza jeśli udary zdarzały się już w ich rodzinie. Stąd ważne jest prawidłowe leczenie tych schorzeń.

Aby zapobiec chorobie, wskazane jest także ograniczenie spożycia soli i tłuszczu w codziennej diecie. Zalecana jest też tzw. dieta śródziemnomorska, bogata w owoce i warzywa, a mniejsze z kolei spożycie mięsa.

W zapobieganiu wystąpienia pierwszego w życiu TIA czyli tzw. profilaktyce pierwotnej zaleca się prawidłowe leczenie lub unikanie wyżej wymienionych czynników ryzyka i stosowanie prawidłowej diety.